書式1 整理番号 年度第 号
西暦 20 年 月 日
履歴書
（□治験責任医師 □治験分担医師）
ふりがな
氏名
医療機関 所属・職名
学歴（大学） 大学 学部 西暦 年卒 免許 □医師 免許番号( ) 取得年（西暦 年）
□歯科医師 免許番号( ) 取得年（西暦 年） 認定医等の資格
勤務歴
（過去5年程度）
西暦 年 月～西暦 年 月： 西暦 年 月～西暦 年 月： 西暦 年 月～西暦 年 月： 西暦 年 月～西暦 年 月： 西暦 年 月～現在：
専門分野 所属学会等 主な研究内容、
著書･論文等
（治験等に関連するも ので直近の10編以内）
治験・製造販売後 臨床試験の実績
(過去2年程度）
項目 医薬品 医療機器
実施件数(うち実施中) 件( 件) 件( 件)
主な対象疾患
治験責任医師の経験(件数)：□あり( 件) □なし 治験分担医師の経験(件数)：□あり( 件) □なし 備考＊
＊：過去 2年程度の間に治験・製造販売後臨床試験の実績がない場合であって、それ以前に実績のある場合にその内容について簡潔に記載。
注）（長≠責）：本書式は当該医師が作成し、実施医療機関の長及び治験依頼者に提出する。
（長＝責）：本書式は当該医師が作成し、治験依頼者に提出する。
